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外科醫(yī)生,你了解你手中的雙極電凝嗎?

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發(fā)布時(shí)間:
2018-03-10

摘要:

一、歷史

電凝用于外科止血起源很早,用于手術(shù)的電流為高頻電流(頻率每秒數(shù)千周到2兆周以上)。應(yīng)用高頻電流,即使電壓高達(dá)數(shù)千伏,亦可安全通過人體,不引支撐喉鏡起神經(jīng)或肌肉反應(yīng)。利用高頻電流的熱效應(yīng),使血管壁脫水皺縮、血管內(nèi)血液凝固,并使血管與血凝塊互融為一體,而達(dá)到雙極電凝鉗有效止血目的。

1926年Cushing在Bovie協(xié)助下,創(chuàng)用高頻電流于腦外科,至今高頻電灼器或電刀已成為手術(shù)室常備器械之一。電凝器系采用振蕩管或火花間隙陰道拉鉤放電裝置來產(chǎn)生手術(shù)所需的高頻電流。

最初應(yīng)用及至今仍被常用的電凝方法為“單極電凝”,即將一面積較大的金屬板與病人臀部接觸作為電極之一,稱為病人電極或無效電極;另一電極則與止血器械連接起電凝作用,稱為手術(shù)電極或有效電極。使用單極電凝時(shí)電流通過病人身體,其熱效應(yīng)的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小,即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。無效電極的金屬板與身體接觸面積甚大,單位面積的電流量甚小,故對(duì)組織無熱灼作用。有效電極用于止血或切割時(shí)與組織的接觸面甚小,電流密度甚大,則產(chǎn)生熱灼止血或切割作用。單極電凝還可與多種手術(shù)器械如止血鉗、鑷子、吸引器、手術(shù)刀或鋼絲圈套等接觸而起到止血或切割等多種用途;但其所需電量大,熱擴(kuò)散范圍大,對(duì)周圍組織損害較大,在距離電切1厘米處尚可見到組織改變,因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜應(yīng)用。

雙極電凝的問世早在1940年,它與單極電凝的區(qū)別在于取消了與病人臀部接觸的無效電極,而將兩個(gè)電極分別接在一把鑷子的兩葉片上,此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應(yīng)用時(shí)電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織,故所需電量大為減少,一般只需單極電凝的1/4到1/3,在重要部位如脊髓內(nèi)止血時(shí)甚至可將電量減低到不及單極電凝的1/10,因而熱的擴(kuò)散和鄰近損害均相應(yīng)減少。此外,雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下,能同樣地起電凝止血作用,這也是單極電凝所不及的。

二、雙極電凝在神經(jīng)外科的應(yīng)用

Greenwood總結(jié)了多年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn),指出雙極電凝用于脊髓及后顱窩手術(shù)有很大優(yōu)點(diǎn),由于電流和熱的播散局限,在對(duì)脊髓表面或腦干表面進(jìn)行電凝止血,或脊髓切開作電凝止血時(shí),無深部損害。雙極電凝的熱作用范圍小(僅在鑷子的兩尖端之間),故在止血操作上要求精細(xì)準(zhǔn)確,否則不能有效制止出血,在雙極電凝的鑷子上附加一吸引裝置,可有利于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),便于電凝。

雙極電凝可同樣應(yīng)用于較大動(dòng)脈如顳動(dòng)脈或枕動(dòng)脈的止血,亦可用于較大靜脈如頸外靜脈的止血。除用于一般的手術(shù)止血外,在下列情況時(shí)應(yīng)用雙極電凝有特殊價(jià)值:

1、作皮質(zhì)切開前,對(duì)腦表面血管先作電凝止血,可獲得無出血的切開。

2、脊髓或腦干表面血管的電凝止血(需調(diào)低輸出電量)。

3、切除血循豐富的腫瘤時(shí),可先將雙極電凝鑷的兩葉片從各個(gè)不同方向插入并通過腫瘤(兩葉片相距約1/4寸),以獲得廣泛的電凝止血(須調(diào)高輸出電量),然后即可象血循較少的腫瘤一樣完成切除。

后來雙極電灼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的應(yīng)用上也起到了重要作用。Yasargil氏指出應(yīng)用雙極電灼可使動(dòng)脈瘤皺縮變小,從而使手術(shù)簡化,用微小的電量,重復(fù)多次地電灼動(dòng)脈瘤頸部,使之發(fā)白而充分皺縮為止,此時(shí)即可方便的使用較小的夾子夾閉動(dòng)脈瘤頸部而完成手術(shù)。注意不可過度電凝,以免瘤壁碳化而破裂,也不可電凝動(dòng)脈瘤的起源血管本身,經(jīng)驗(yàn)證明,許多初看起來不可能應(yīng)用夾子處理的動(dòng)脈瘤,在經(jīng)上述雙極電凝方法處理后,動(dòng)脈瘤體積縮小,有了一個(gè)適宜于上夾子的頸部,得以順利完成手術(shù)。

隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)的興起和腦血管病手術(shù)(如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦動(dòng)靜脈畸形手術(shù)以及顳淺動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)等)的開展,雙極電凝成為此類手術(shù)中精細(xì)止血不可缺少的基本器械。

最好能配備不同大小和式樣的雙極電凝鑷子,以便按需要挑選使用,要留意接上電線后鑷子的重量和兩葉片是否均衡,并要注意使用時(shí)控制鑷子的兩個(gè)尖端保持一定距離,不可使兩尖端互相接觸而形成電流短路,失去電凝作用,具有合適的尖端又能夾住、分離和牽引組織的鑷子,是較為適用的,例如鑷尖寬度合適的膝狀鑷常被選作雙極電凝之用。

應(yīng)用單極電凝的習(xí)慣,是在電凝時(shí)盡可能使受灼組織保持干燥;在使用雙極電凝時(shí)須改變此習(xí)慣,雙極電凝有時(shí)會(huì)有鑷子與被灼組織發(fā)生粘連的缺點(diǎn)。為避免粘連,在電凝進(jìn)行時(shí)須用生理鹽水沖洗以濕潤創(chuàng)面。有的在器械上作了改進(jìn),如在雙極電凝的鑷子上附加自動(dòng)溫度控制裝置,鑷子的尖端與自動(dòng)溫控制器相偶合,使電凝的溫度保持在40-100℃之間,以避免過度電凝,用來防止電凝器械與組織的粘連。鑷子的尖端要隨時(shí)保持清潔,剔除粘連在其上的碳化組織或血塊,以消毒液體石臘或生理鹽水濕潤。

在使用前,按手術(shù)的不同需要,調(diào)節(jié)電量輸出的大小,應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血;不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固,不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體,達(dá)不到有效止血。在使用電凝時(shí)尚須注意,應(yīng)先使鑷子接觸組織,然后再踩腳踏開關(guān)接通電流,尤其是對(duì)薄壁血管更應(yīng)注意,以免發(fā)生火花引起出血。

一般情況下,鑷子葉片本身無需加以絕緣處理,但用于特殊情況如手術(shù)野狹小,鑷子葉片可能會(huì)碰到腦或腦牽開器,或用于顯微外科手術(shù)時(shí),還是將鑷子葉片除了兩尖端處都加以絕緣處理為妥。

最后尚應(yīng)提到的是在應(yīng)用可燃性的麻醉劑時(shí),必須與麻醉師密切配合,以防止爆炸事故。

三、操作規(guī)程

1、對(duì)電凝鑷的規(guī)定:

⑴ 需選用高硬度的金屬材料制造,不變形,不被侵蝕;鑷尖的接觸面需達(dá)到高度光滑。

⑵  鑷尖寬度較常用為0.9和0.6mm兩種。

⑶ 鑷子的總長度較常用為16cm和19cm兩種,偶而深部需用22cm長的;均采用膝狀。

⑷ 鑷尖的形狀最常用的為直形;有時(shí),需用直角向下彎曲形和直角向上彎曲形的鑷尖。

⑸ 除鑷尖外,其余部分經(jīng)絕緣處理。

2、對(duì)電凝輸出的規(guī)定:

一般止血用的電凝輸出為1-4(負(fù)載100Ω時(shí),相當(dāng)于6-22瓦),常用的電凝輸出為2-3,(相當(dāng)于12-17瓦)。

3、電凝血管是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)

電凝完善:

⑴ 經(jīng)電凝后,血管顏色先從紫紅變白,然后變成褐黃色;管壁仍保持一定的柔韌性。

⑵ 血管皺縮,血管直徑明顯變小,約為原血管直徑的一半;血管電凝的長度為其直徑的2-4倍。

⑶ 電凝完畢時(shí),鑷尖與血管壁不發(fā)生粘連。

⑷ 一般的外力如牽拉、吸引或血壓、顱壓升高等作用,不致引起出血。

電凝過度:

⑴ 血管顏色由褐黃變?yōu)榻购冢鼙谟捕唷?br />
⑵ 血管劇烈皺縮,直徑不及原來的1/3。

⑶ 鑷尖與管壁可能發(fā)生粘連。

⑷ 經(jīng)不起外力的輕微影響,易斷裂出血.

電凝不足:

⑴ 血管顏色由紫紅僅變?yōu)榘咨?br />
⑵ 血管皺縮很少,血管直徑未明顯變小或變小后旋即又?jǐn)U大;或血管電凝的長度不夠。

⑶ 經(jīng)不起外力的輕微影響而再次出血。

4、雙極電凝止血方法

我們所采用的方法可歸納為六點(diǎn)要領(lǐng):

⑴ 選用較寬的鑷尖(最常用0.9mm) 和較低的電凝輸出(最常用2.5),以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

⑵ 間斷電凝法: 不易發(fā)生電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。每次電凝約0.5秒,重復(fù)多次,直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。

⑶ 移行遞增電凝法: 對(duì)較大的動(dòng)脈,從血管近端向遠(yuǎn)端逐漸移行電凝,并逐漸增加間斷電凝的次數(shù),直至遠(yuǎn)端血管電凝表面發(fā)黑為止,在發(fā)黑處剪斷血管。

⑷ 阻斷血流電凝法: 用于直徑>2mm的動(dòng)脈,或血流異常快速的血管 (如AVM),先用血管夾暫時(shí)阻斷血流,再進(jìn)行電凝;可更安全,更易于達(dá)到完善電凝。

⑸ 血管灼閉區(qū)的長度爭取達(dá)到其直徑的2-4倍,并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。

⑹ 電凝前必須用生理鹽水濕潤血管壁,以避免電凝過度或鑷尖與血管壁粘連。

5、各種組織的電凝止血方法:

⑴ 頭皮:  頭皮的止血以用止血鉗鉗拉帽狀腱膜為主,皮瓣游離側(cè)則以使用頭皮夾為主;需用電凝止血時(shí),一般用單極,如果用雙極,鑷尖寬度為0.9mm,電凝輸出為2.5或3切口遇較大動(dòng)脈時(shí),可解剖一段后先電凝再切斷。如血管被切斷,則先用止血鉗夾住血管,在止血鉗的縫隙內(nèi)電凝血管斷端后,撤去止血鉗,再電凝被止血鉗夾過的那段血管。距頭皮表面已很近的皮內(nèi)小出血點(diǎn)不必電凝,以免造成頭皮壞死,影響愈合。

⑵ 肌肉:  一般用單極電凝止血,如用雙極,鑷尖寬度為0.9mm,電凝輸出為2或2.5,常在肌纖維間白色的結(jié)締組織內(nèi)找到出血的血管。

⑶ 腫瘤組織:  腫瘤表面血管的電凝一般用0.9mm寬的鑷尖,電凝輸出1-2,若為毀損腫瘤組織(如扁平腦膜瘤等),一般用單極電凝較方便,可選用圈狀、球狀等燒灼電極;若用雙極,為提高其毀損效率,則需用0.6或0.4mm寬的鑷尖和較大的電凝輸出(4-8)。電凝時(shí)鑷尖距離可較大(約2-3mm)以增大毀損范圍;時(shí)間可較長,以增加毀損深度,電凝時(shí)須不斷用生理鹽水沖洗,以避免鑷尖與組織粘連。

⑷ 硬膜:  鑷尖寬度為0.9mm,電凝輸出用2或2.5,切開硬膜前沿硬膜切口將所能見到的血管一一電凝,較大的動(dòng)脈(如腦膜中動(dòng)脈或眶腦膜動(dòng)脈等)不必將它從硬膜夾層中解剖出來,可隔著一層硬膜組織,兩鑷尖沿血管兩旁與血管平行移行電凝,直至夠長的一段血管顏色變白發(fā)黃為止,也可將兩鑷尖放在與血管垂直方向作移行電凝,兩鑷尖距離約0.5-1mm。切開硬膜后如有出血,先在腦表面覆蓋濕棉片,然后在硬膜夾層內(nèi)電凝血管斷端,止血后,再在硬膜表面將此血管電凝一段;硬膜上的電凝不宜過多,以免硬膜過度皺縮。

⑸ 神經(jīng)組織:  腦組織一般用鑷尖寬度為0.6mm的鑷子,電凝輸出用2,特殊部位如腦干、脊髓或神經(jīng)上的止血,電凝輸出應(yīng)用1。

6、不同血管的電凝條件:

⑴ 動(dòng)脈血管:  血管直徑為0.3-0.5mm時(shí),適宜的鑷尖寬度為0.6-0.9mm,電凝輸出為2-2.5;血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時(shí),適宜的鑷尖寬度為0.9mm,電凝輸出為2.5-3;血管直徑大于1.5mm時(shí),電凝輸出為3-4,如采用阻斷血流電凝法,則電凝輸出可減為2。

⑵ 靜脈血管:  適宜的鑷尖寬度為0.9mm,電凝輸出為1。

7、電凝時(shí)血管表面的濕潤度:

血管如浸泡在液體內(nèi),電凝時(shí)由于熱能沿液體的散失,將會(huì)大大降低電凝效力,故須在電凝的同時(shí),用吸引器不斷地吸去過多的液體;如血管暴露過久,表面干燥,則用常規(guī)電凝條件電凝時(shí),將會(huì)發(fā)生與組織粘連等電凝過度的情況,故手術(shù)助手須在電凝前隨時(shí)用生理鹽水濕潤暴露的手術(shù)野。

8、電凝輸出大小是否合適的判定:

按操作常規(guī)對(duì)直徑約0.5mm的動(dòng)脈進(jìn)行電凝時(shí),若電凝血管達(dá)完善所需的間斷電凝累積時(shí)間為1.5-2.5秒,電凝輸出的大小為合適;如電凝累積時(shí)間超過3秒,尚未達(dá)到血管凝完善程度,可認(rèn)為電凝輸出過小,須調(diào)大一檔再試;如電凝累積時(shí)間不到1秒鐘,血管電凝已達(dá)到完善程度,應(yīng)該認(rèn)為電凝輸出可能過大,應(yīng)調(diào)小1檔再試。

四、雙極電凝的器械與敷料配合

⑴吸引器: 是電凝時(shí)的主要配合器械,它可為電凝止血?jiǎng)?chuàng)造種種有利條件,如吸去出血以發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),吸去過多的液體以免降低電凝效力,吸去少量腦組織以暴露一段出血的血管,甚至用吸引管頭吸住已呈游離狀態(tài)的出血血管而便于電凝等。一般情況下是左手持吸引管,右手持電凝鑷,吸引管的負(fù)壓不宜過大,以免造成血管或腦組織損傷,我們的經(jīng)驗(yàn)并經(jīng)過實(shí)驗(yàn)證明,100-200mmHg是安全和有效的負(fù)壓,吸引管須有不同的粗細(xì)以便選用,我們所用外徑分別為1,2,3及4mm 4種,前兩種用于腦部操作,后兩種用于硬膜、肌肉及頭皮下操作,選用柔軟具有韌性、在300mmHg負(fù)壓下不會(huì)癟陷的透明硅膠管作導(dǎo)管,接頭的口徑不應(yīng)小于膠管,常規(guī)地準(zhǔn)備兩套吸引裝置。

⑵ 濕紗布:主要用于頭皮皮瓣或肌肉止血時(shí),輕壓創(chuàng)面后,可獲得較大范圍的暫時(shí)清晰創(chuàng)面,便于發(fā)現(xiàn)主要出血點(diǎn)施以電凝,在用吸引器協(xié)助電凝一個(gè)出血點(diǎn)時(shí),用濕紗布暫壓其他出血點(diǎn),然后逐點(diǎn)止血,在尋找頭皮創(chuàng)緣的出血點(diǎn)時(shí),用濕紗布比用吸引器更為方便迅速。

⑶濕棉片:在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時(shí),用吸引器再加上濕棉片來協(xié)助尋找出血點(diǎn)和電凝止血,往往可提高工作效率和減少對(duì)神經(jīng)組織的損傷。

五、雙極電凝止血的人員配合

手術(shù)開始前,巡回護(hù)士檢查電凝及其開關(guān)的功能是否正常,并將電凝輸出常規(guī)置于2.5。手術(shù)中,若須更改電凝輸出的大小,由手術(shù)者口授電凝輸出的數(shù)字,巡回護(hù)士調(diào)整后,報(bào)告調(diào)整完畢,手術(shù)者才能開始使用,由手術(shù)助手控制電凝器的腳踏開關(guān)(可有助于手術(shù)者的專心和保持顯微手術(shù)時(shí)所需的身體平衡),通過手術(shù)攝像的電視屏幕或參觀鏡及手術(shù)者的口授,配合電凝進(jìn)行;此外,手術(shù)助手隨時(shí)替手術(shù)者調(diào)整手術(shù)顯微鏡的焦距和中心視野,可使手術(shù)免于停頓。器械師或助手在每次電凝前和電凝后須將鑷尖用濕紗布擦洗一下,以保證鑷尖的光潔和濕潤,助手或器械師隨時(shí)察看和灌洗吸引管及其管道,以保證通暢,遇有吸引管阻塞時(shí),立即由器械師更換另一備用的同等口徑吸引管,并隨即將換下的吸引管疏通以備更換,如使用壁式中心吸引器,則由手術(shù)助手調(diào)整接管上的側(cè)孔開放數(shù)目來控制負(fù)壓大小。

六、幾點(diǎn)體會(huì)

1、止血是神經(jīng)外科手術(shù)中一種基本而又特殊的問題,自Greenwood設(shè)計(jì)應(yīng)用雙極電凝以來,神經(jīng)外科的止血問題有了劃時(shí)代的改觀,與銀夾止血相比,雙極電凝止血更為方便,在組織中不留異物,術(shù)后CT復(fù)查沒有偽影的干擾;與單極電凝止血相比,雙極電凝的止血更準(zhǔn)確,對(duì)周圍組織的損傷也較小,即使在腦干表面進(jìn)行電凝止血,也不影響呼吸和心臟的正常活動(dòng),基于雙極電凝的上述優(yōu)點(diǎn),它已成為當(dāng)前顯微神經(jīng)外科操作技術(shù)中一個(gè)重要的組成部分。

2、實(shí)驗(yàn)研究表明,理想的血管閉合,在病理上應(yīng)表現(xiàn)為管壁內(nèi)層膠合緊密,結(jié)締組織凝固,但仍保留纖維結(jié)構(gòu)特征,過度或不足的電凝不能達(dá)到理想的血管閉合是止血失敗的主要原因,采用較寬的鑷尖和較低的電凝輸出并應(yīng)用間斷電凝法,易于獲得滿意的血管灼閉,而經(jīng)過大量實(shí)踐的考驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究所總結(jié)出的電凝是否完善的術(shù)中觀察標(biāo)準(zhǔn)則便于手術(shù)醫(yī)師在實(shí)際操作中掌握分寸。
    
3、動(dòng)脈血管特別是較大的動(dòng)脈(包括AVM)因管壁中層較厚,透熱率低,加之血流速度快,在用一般電凝條件下,不易達(dá)到滿意的灼閉,為此,我們采用阻斷血流和移行遞增電凝法來解決這一問題,移行遞增電凝法有意造成血管電凝段的近端電凝不足,遠(yuǎn)端電凝過度,而中間必有一處可達(dá)到電凝的最佳境界;阻斷血流后電凝,因減少了血管內(nèi)血流對(duì)熱能的消耗,也就抵消了管徑粗、管壁厚和血流快對(duì)熱能需要的增加,即使采用低于一般的電凝輸出,也可獲得完善的血管灼閉。

在操作常規(guī)中,我們要求血管電凝的長度達(dá)到其直徑的2-4倍,并盡量靠遠(yuǎn)側(cè)剪斷。經(jīng)實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證,這樣電凝的血管,血管抗張強(qiáng)度明顯增高,原因是血管灼閉區(qū)的增加等效于增加了血管壁的厚度。

電凝前,電凝鑷如何夾持血管依血管直徑的不同而不同,血管直徑為0.3-0.5mm時(shí)可以血管直徑為兩鑷尖的間隔距離;若血管直徑為1mm左右,應(yīng)先用電凝鑷輕輕夾住血管,使被夾的血管兩側(cè)管壁剛好靠攏時(shí)即開始電凝,此法適用于壓力較大的血管,但對(duì)初學(xué)者來說,可能在夾血管時(shí),用力過大,這樣電凝時(shí)反易造成鑷尖與血管壁的粘連,故不妨以阻斷血流電凝法代替之。

4、靜脈血管由于管壁薄,透熱好,在常規(guī)操作電凝下,易于達(dá)到滿意的灼閉,另一方面如電凝條件掌握不好則易發(fā)生血管管壁的擊穿、粘連撕破等情況,手術(shù)中須特別注意在電凝橋靜脈時(shí),應(yīng)遠(yuǎn)離靜脈竇,靠近腦表面處電凝,以防靜脈竇的破裂。

5、電凝時(shí)發(fā)生鑷尖與血管粘連,是導(dǎo)致止血失敗的最常見原因,除因鑷尖粗糙、不潔、鑷尖和/或血管過于干燥等原因外,它的發(fā)生主要與鑷尖過細(xì),電凝輸出過大以及連續(xù)電凝時(shí)間過長有關(guān)。其直接原因?yàn)檠苁軣徇^急或過多;我們主張用較寬鑷尖(0.9或0.6mm)、較小電凝輸出(1-3)和間斷電凝法,它可避免血管受熱過急或過多,從而可有效地防止鑷尖與血管的粘連,前已述及,在對(duì)較大動(dòng)脈電凝時(shí)采用阻斷血流和移行遞增電凝法,因?yàn)橐酝娔灰壮晒Φ脑蚴窃谟靡话愕碾娔敵鰰r(shí),由于大部分熱能被血流帶走而致電凝不足,如果加大電凝輸出,又可因血管外層受熱過急與鑷尖發(fā)生粘連而撕破血管;阻斷血流后則可采用低于一般的電凝輸出,并緩慢重復(fù)加熱,從而避免了鑷尖與組織的粘連,并易于達(dá)到完善電凝的要求。

6、電凝時(shí)人員的配合默契,吸引器和腦棉片等輔助措施的配合,不僅可保持手術(shù)視野的清晰,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),而且可及時(shí)清除故障,保持鑷尖光潔,使手術(shù)得以順利地進(jìn)行,如果沒有這些必要的輔助性措施,即使有適易的電凝條件和方法也難以獲得滿意的止血效果。
 
 
 
 
作者:桐廬洲濟(jì)醫(yī)療器械有限公司
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